Incontinentiestaaltjes
Incontinentiestaaltjes
Vul deze velden in en wij sturen u de gepaste staaltjes op.
Naam
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
Geslacht
Man
Vrouw
Andere
Rijksregisternummer
Adres
Adres
*
Straat
Huisnummer
Gemeente
Postcode
Telefoonnummer:
*
Welk probleem heeft u?
Welk probleem heeft u?
Stoelgang verlies
Urineverlies
Urine en stoelgang verlies
Wanneer heeft u vooral verlies?
Wanneer heeft u vooral verlies?
Overdag
's Nachts
Heeft u hulp nodig bij een toiletbezoek?
Heeft u hulp nodig bij een toiletbezoek?
Neen
Ja, ik ben bedlegerig
Met wat hulp lukt het wel
Wanneer heeft u het meeste verlies?
Wanneer heeft u het meeste verlies?
Bij inspanning
Tijdens/ na mijn zwangerschap
Plots, ongecontroleerd
Regelmatig
Vooral 'snachts
Hoeveel urine/stoelgang verliest u ?
Hoeveel urine/stoelgang verliest u ?
Volledige (blaas)inhoud
Gedeeltelijke (blaas)inhoud
Druppelverlies
Welke broeksmaat heeft u?
Welke broeksmaat heeft u?
S (>40kg)
M (40-70kg)
L (>70kg)
XL (>90kg)
XXL (>100kg)
Welke voorkeur heeft u ?
Welke voorkeur heeft u ?
Broekjes
Inlegverbanden
Broekje met plakkers
Geen voorkeur
Waar mogen de staaltjes geleverd worden?
*
Waar mogen de staaltjes geleverd worden?
Thuislevering (10 euro leveringskost)
Solidaris Kantoor (gratis)
Welk Solidaris kantoor?
Opmerkingen?