Aanvraag zorgen

Vul aan met de gegevens van de persoon waarvoor zorg gevraagd wordt.

Voornaam
Naam
Straat en nummer
Postcode
Gemeente
Is deze persoon lid van Solidaris?

Is deze persoon lid van Solidaris? Ja Nee Geen idee
Rijksregisternummer van deze persoon (bij gebrek enkel geboortedatum of geboortejaar)
E-mail van deze persoon (of de contactpersoon)
Telefoon of GSM van de persoon (of de contactpersoon)
Welk soort zorg wordt aangevraagd?

Welk soort zorg wordt aangevraagd? Poetsdiensten (1) Thuisverpleging (1) Gezinszorg (1) Oppashulp (1) Kraamhulp - kraamzorg (1) Klusjesdienst (1) Thuisopvang zieke kinderen (1) Onthaalouder (1) Geboortecoaching - vroedkunde (1) Hulpmiddelen en zorgmaterialen kopen of huren Ergotherapeutisch advies aan huis Sociale dienst
Geef een korte beschrijving van het zorgprobleem of andere nuttige inlichtingen.
(1) je aanvraag voor deze diensten wordt overgemaakt aan i-mens, de zorgpartner waarmee Solidaris samenwerkt. De medewerkers van i-mens zullen je aanvraag verder afhandelen.