Sportpremie-aanvraag Antwerpen

Ik vraag de sportpremie aan voor: *
Maximaal 150 tekens toegestaan. Op dit moment ingevuld: 0 tekens.
Rijksregisternummer sporter
Moet 11 tekens. Op dit moment ingevuld: 0 tekens.
E-mail *
Ik verklaar dat: *

Ik verklaar dat: ik mijn ziekenfondsbijdrage de voorbije 24 maanden heb betaald ik deze premie dit jaar nog niet heb aangevraagd
Gegevens sportclub, naam en adres: *
Maximaal 300 tekens toegestaan. Op dit moment ingevuld: 0 tekens.
datum betaling lidgeld datum betaling lidgeld * / DD / MM JJJJ
datum start activiteit datum start activiteit * / DD / MM JJJJ

startdatum seizoen of activiteit
Betaald bedrag lidgeld sportclub: *
Moet een getal tussen 1 en 9999 zijn.
Sporttak / activiteit *
Scan of fotografeer het bewijs deelname en voeg het toe *

Bevestig Bestanden