Sportpremie aanvragen (Solidaris Limburg)

Ik vraag de sportpremie aan voor:
Maximaal 150 tekens toegestaan. Op dit moment ingevuld: 0 tekens.
Let op, dit voordeel kan enkel per lid aangevraagd worden. Wilt u dit voordeel voor meerdere personen aanvragen met hetzelfde attest? Dan dient u een aparte aanvraag per persoon op te laden.
Rijksregisternummer sporter
Nodig 11 tekens. Op dit moment ingevuld: 0 tekens.
E-mail
Ik verklaar dat:

Ik verklaar dat: ik mijn ziekenfondsbijdrage de voorbije 24 maanden heb betaald ik deze premie dit jaar nog niet heb aangevraagd
Gegevens sportclub, naam en adres:
Maximaal 300 tekens toegestaan. Op dit moment ingevuld: 0 tekens.
datum betaling lidgeld datum betaling lidgeld / DD / MM JJJJ
datum activiteit datum activiteit / DD / MM JJJJ

Als de “datum activiteit” in de toekomst ligt kunnen we pas vanaf die datum uitbetalen.
Betaald bedrag lidgeld sportclub:
Moet een getal tussen 1 en 9999 zijn.
Sporttak / activiteit
Scan of fotografeer het formulier sportpremie en voeg het toe als bewijs

Bevestig bestanden